SCHEDA PARENTALE

Seleziona la gara (obbligatorio)
---GARA ENDURANCE – 12 - 13 DICEMBRE 2020

La tua email (obbligatorio)

Nome e Cognome del richiedente accredito (obbligatorio)

Nome e Cognome del genitore se minore

Tipologia Accredito (obbligatorio)
---CavaliereAccompagnatore (istruttore, genitore, groom...)Ufficiale di Gara (giudice, segreteria, direttore campo...)Medico - Ambulanza - Veterinario - ManiscalcoFotografo - Reporter - StandistaTesserato ScuderiaPersonale o Aiutante del Centro

Data

Riferito agli ultimi 14 giorni DICHIARO che personalmente o nel nucleo dei miei
conviventi

Non abbiamo avuto febbre o temperatura corporea superiore a 37,5°
Non abbiamo avuto faringodinia/mal di gola
Non abbiamo presentato tosse e/o difficoltà respiratoria
Non ho presentato rinite/rinorrea/ostruzione nasale
Non abbiamo presentato stanchezza/dolori muscolari superiori alla normalità
Non abbiamo presentato diarrea/vomito
Non abbiamo presentato alterazione dei sapori e degli odori
Non siamo a conoscenza di aver avuto contatti con persone risultate positive al
COVID 19

Se le suddette situazioni si dovessero presentare nei 14 giorni successivi alla
compilazione mi impegno ad informare tempestivamente il Comitato
Organizzatore e le Autorità sanitarie competenti

N.B. Con la sottoscrizione della presente scheda si autorizza il trattamento dei dati
personali contenuti ai fini dell’emergenza COVID 19

Questo modulo deve essere stampato, firmato ed esibito alla postazione di controllo dove verrà misurata la temperatura e consegnato il braccialetto per accedere agli impianti.